3А,Б,В Лікувальна справа.30 квітня 2020р. Терапія Цикл поліклініки.

Цикл поліклініки.

Терапія

3А,Б,В Лікувальна справа.

Дата 30 квітня 2020р.

Вирішити клінічні ситуаційні задачі.

Задача №1.

         До поліклініки звернувся пацієнт 40 років, який вже 7 років хворіє на бронхіальну астму. Раніше напади траплялися 1 - 2 рази  на місяць, зараз почастішали. Напади супроводжуються задишкою з утрудненим видихом. Закінчуються кашлем з виділенням склоподібного харкотиння. для покращення стану, під час нападу використовує інгаляційні бронхолітики.

Завдання:

1. Записати, які об'єктивні данні будуть виявлені у пацієнта під час проведення огляду,  пальпації, перкусії та аускультації легень пацієнта

2. Поставити попередній діагноз.

3. Записати наданий нижче алгоритм об'єктивного обстеження органів дихання.

Об'єктивне обстеження пацієнтів із захворюваннями органів дихання

Огляд  місцевий

1.Звільнити грудну клітку від одягу і оглядати спереду,ззаду,з боків при достатньому освітленні.

2.Звернути увагу на стан грудної клітки:

в нормі:форма грудної клітки:

90°- нормостенічна;

менше 90°- астенічна;

Більше 90°-  гіперстенічна.

а)положення хребта та лопаток(симетрично,на одному рівні,лопатки прижаті).

б)міжреберні проміжки

в)грудина

г)епігастральний кут - великі пальці кистей рук розташувати на реберних дугах так,щоб нігтьові фаланги зійшлися на мечоподібному відростку).

3.Стан дихання:

Частота дихання в нормі 16-20 разів за хвилину.

а)частота дихання(за 1 хвилину)

б)тип дихання(розташувати одну долоню на грудній клітці, а другу- на животі.По екскурсії долоней визначається тип.

Пальпація

1.Болісність міжреберних проміжків:розташувати долонні поверхні пальців у міжреберних проміжках та провести пальпацію кожного міжребір‘я.

2.Ригідність грудної клітки(стискувати долонями грудну клітку спереді назад та з боків.

3.Голосове тремтіння - це сила проведення голосу на поверхню грудної клітки:для цього долоні рук кладуть на симетричні ділянки грудної клітки,а потім пропонують пацієнту голосно промовити декілька слів,які містять букву «Р», »33», »43», «44».

Перкусія

1.Порівняльна- проводити на симетричних ділянках:

а)спереді:

над ключицями,під ключицями,по міжребер‘ях.

б)ззаду:

над лопатками,між лопатками,під лопатками

в)з боків- по міжребер‘я.Порівнюють отриманий звук.

 2.Топографічна – для визначення меж легень та екскурсії легеневого краю.

                   а)межі верхівок легень спереду:

- палець-плесиметр розміщують над ключицею посередині і паралельно йому;

-Використовують тиху перкусію,пересуваючи палець-плесиметр  угору,поки ясний легеневий звук не зміниться на тупий,що свідчить про висоту стояння верхівок.

б)межі верхівок ззаду по відношенню їх положення до

остистого відростка 7 шийного хребця:

для цього палець-плесиметр поміщають в надостисту ямку паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини вгору;

Верхні межі легень у нормі:

                    Праворуч   :                              Ліворуч:

Спереду      -    На 4-5см вище                   На 3-4см вище

                             ключиці                                ключиці

Ззаду               На рівні остистого             На рівні остистого

                              відростка 7 шийного         відростка 7 шийного

                              хребця                                  хребця

в)нижні межі легень:

спочатку справа,а потім-зліва

- палець-плесиметр кладуть  горизонтально в другому міжребір‘ї справа по білягрудинній лінії і легко постукують по ньому,переміщують його вниз,доки ясний легеневий звук не зміниться на тупий.Так  проводиться по кожним умовним лініям.

Нижні межі легень у нормі:

Умовні лінії                    Права легеня                                 Ліва легеня

Білягрудинна                           5 міжребер‘я                                              -

Середньоключична                 6 ребро                                                        -

Передня підпахвова                7 ребро                                                       7 ребро

Середня підпахвова                 8 ребро                                                       8 ребро

Задня підпахвова                      9 ребро                                                       9 ребро                                                                                                                                                                                                                                                                                     Лопаткова                                   10 ребро                                                    10 ребро

Біля хребетна                            Остисті відростки  11          остисті відростки 11

                                                       грудного хребця                   грудного хребця

Умовні лінії грудної клітки

1.Передня серединна -проходить через середину груднини  

 2.Права і ліва груднинні  - по правому і лівому краю  

                                                  груднини  

 3.Права і ліва білягрудинні - посередині між краєм груднини і середньоключичною лінією

 4.Права і ліва середньоключичні - через середину ключиці

 5.Права і ліва передні підпахвові - через передній край підпахвової ямки

 6.Права і ліва середні підпахвові - через середину підпахвової ямки

 7.Права і ліва задні підпахвові - через задній край підпахвових ямок

 8.Права і ліва лопаткові – посередині кута лопатки

 9.Біляхребетна - посередині між лопатковою і задньою серединною       

10.Задня серединна - через остисті відростки хребта 

Екскурсія легеневого краю.

а)при спокійному диханні  визначають рухомість нижнього краю легень справа по 3 лініям- середньоключичній,середній підпахвовій  і лопатковій;

б)спочатку визначають нижню межу легень  по  середньоключичній  лінії при спокійному диханні;

в) потім пацієнту пропонують зробити максимальний вдих,затримати його і визначають межу легень на вдихі:

відмічають різницю у сантиметрах між звичайним диханням і глибоким вдихом;

г)потім пацієнт робить максимальний видих  і на висоті затримує його;

д)вслід за видихом проводять перкусію вверх до появи ясного легеневого звуку.Відмічають відстань між глибоким  видихом  і звичайним диханням.

ж)відстань між глибоким вдихом і видихом є екскурсія легеневого краю.

Правила аускультації:

а)проводити в любому положенні пацієнта,сидячи на стільці з покладеними на коліна руками;

б)стоячи(пацієнта підтримувати вільною рукою з протилежної сторони);

в)стетоскоп або фонендоскоп прикладають до строго симетричних точок правої і лівої половин грудної клітки;

г)починають вислуховування спочатку спереду і зверху від надключичної і підключичної ділянок і поступово переміщують вниз фонендоскоп і в сторони;

д)потім в тій же послідовності вислуховують легені ззаду і в підпахвових ділянках;

є)для збільшення міжлопаткової ділянки,пацієнт схрещує руки на грудях,а для вислуховування підпахвових ділянок підіймає руки вверх і закладає долоні за голову.

ОСНОВНІ ДИХАЛЬНІ ШУМИ

Механізм виникнення везикулярного дихання

а)В нормі вислуховується під час вдиху,нагадує звук «ф»

б)під час вдиху легені розпрямлюються,стінки альвеол напружуються,коливаються під час їх послідовного заповнення повітрям і ця сумація великої кількості звуків при розтяганні стінок альвеол дає тривалий м‘який дуючий шум;

в)під час видиху альвеоли спадають,падає напруження стінок альвеол і швидко зменшується коливання їх стінок.При цьому перестає вислуховуватись дихальний шум.

Механізм виникнення бронхіального дихання

 а)В нормі вислуховується добре над гортанню,трахеєю і в місцях проекції на грудну клітку біфуркації трахеї(спереду-в ділянці руків‘я грудини і в місця з‘єднання її з тілом грудини,а ззаду- в міжлопатковому просторі на рівно 3 і 4 грудних хребців та в патології і нагадує звук «х»;

б)під час вдиху повітря через голосову щілину потрапляє в широкий просвіт трахеї,бронхів,робить завихрені рухи.За таких умов виникають звукові хвилі,які поширюються вздовж усього бронхіального дерева;

в)у фазі видиху повітря  також проходить через голосову щілину в широкий повітряний простір гортані і створює завихрені рухи;

г)у фазі видиху щілина звужена більше,ніж і фазі вдиху,тому під час видиху звук стає сильнішим,грубішим і тривалішим.

ПОБІЧНІ ДИХАЛЬНІ ШУМИ:

Сухі хрипи

-виникають внаслідок накопичення в бронхах в‘язкого секрету, який прилипає до стінок бронхів і звужує їх просвіт;

-харкотиння  щільно пристає до стінок бронхів внаслідок своєї тягучості,утворює нитки,які натягуються струменем повітря як струни і видають звук;

-частки харкотиння,передвигаючись по бронхам можуть коливатись і утворювати звук;

-частки харкотиння,не передвигаючись по бронхам,можуть коливатись і утворювати звук;

-при звуженні бронхів повітря при диханні проходить з шумом.

Вологі хрипи

Виникають при скопиченні у бронхах рідкого ексудату:

-струмінь повітря ,проходячи крізь нього, утворює бульбашки, які лопаються. що сприймається вухом як тріск;так як повітря по дихальним шляхам спочатку рухається по направленню до альвеол,а потім із них зовнішньо,то і бульбашки при наявності рідини в просвіті бронхів виникають під час вдиху і видиху.Тому і хрипи виникають на вдиху і видиху.Швидкість рухів повітря по бронхам в фазі вдиху більша,ніж в фазі видиху,тому вологі хрипи в фазі видиху гучніші.                                    

Крепітація

Виникає в альвеолах;

- у фазі видиху стінки альвеол злипаються,а на висоті вдиху розлипаються з великими труднощами (в момент максимального підвищення тиску повітря в просвіті бронхів);

      -з‘являяється звук у вигляді тріску;

      - кашель не змінює її;

      - виникає в альвеолах при накопиченні в просвіті альвеол рідкого секрету або рідини;

      - відрізняється від дрібнопухирчастих зрипів тим.що виникає в кінці  вдиху і кашель не змінює їх,а дрібнопухирчасті хрипи- на вдиху і на видиху,після кашлю змінюється.

Шум тертя плеври

Нагадує скрип снігу,шелест паперу;

вислуховується при вдиху і видиху;

не змінюється після кашлю;

посилюється при натискуванні фонендоскопом.

Плеврокардіальний шум:

Виникає при виникненні запального вогнища в плеврі,яка прилягає до серця.

вислуховується  в фазі вдиху і видиху,під час систоли і діастоли серця.

Бронхофонія- це проведення голосу з гортані на поверхню грудної клітки.

1.Пацієнту пропонують вимовити слова з буквою «р» тихо,пошепки.

- в нормі  голос,проведений на поверхню грудної клітки,вислуховується дуже слабо, однаково з обох сторін і в порівняльних точках.

Задача 2

 Пацієнтка 67 років звернулася у поліклініку. Вона скаржиться на приступи болю за грудиною, які супроводжуються страхом смерті, головні болі, шум у вухах, погіршення пам’яті. Лікувалася амбулаторно. Спочатку болі виникали під час швидкої ходи, підйомі по сходинах та проходили в стані спокою, останній час болі стали виникати вночі під час сну.

Об’єктивно: пацієнтка підвищеного харчування. Набряків немає. В легенях – везикулярне дихання. Ліва межа серця на 2 см вліво від середьоключичної лінії, права і верхня не змінені. Тони серця приглушені. АТ 160/80 мм. рт. ст. Пульс 82  за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення. З боку органів черевної порожнини патології немає

1.Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз

2.Складіть план лікування, випишіть рецепти на лікарські засоби необхідні для лікування.

Задача 3.

Пацієнт В., 35 років, звернулася до поліклініки з скаргами на тупі, ниючі болі в ділянці правого підребер'я, які звичайно виникають через 1-3 години після прийому рясної, особливо жирної їжі і смажених блюд, відчуття гіркоти в роті, відрижку повітрям, нудоту, здуття живота, нестійкі випорожнення. Вважає себе хворою декілька років.

Об'єктивно: температура тіла - 37,2°С. Загальний стан задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки чисті, рожевого кольору. Підшкірно-жировий шар розвинутий надмірно. Легені і серце без патології. Язик  обкладений жовтувато-коричньоватим нальотом. Живіт м'який, при пальпації помірно болісний в правому підребер'ї. Печінка і селезінка не пальпуються.

        1.Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз

        2.Складіть план обстеження і лвипишіть направлення  на обстеження